医疗纠纷概论??概念分类、责任认定和赔偿标准

北京市中济律师所医药法律部主任律师 李洪奇
电话：010－86187836／88083116

摘要:
每当谈及医疗行业的纠纷时，一些名词就会频繁出现：医疗纠纷、医疗事故、医疗过错、医疗损害、医疗意外以及医疗合同等等。人们的印象是概念纷杂，有时难免产生歧义和误解。

从法律角度看，名词概念再多，焦点问题无非只有两个，即责任认定和损害赔偿；而从逻辑角度看，医疗纠纷是上行概念，它包括医疗事故、医疗过错、医疗损害、医疗意外和医疗合同等方面的纠纷，但不限于这些纠纷。

本文作者概括论述医疗纠纷的概念分类和法律含义，探讨医疗纠纷的处理机制、法律适用、归责原则、责任认定以及赔偿标准等方面的法律问题。

关键词：
医疗纠纷、医疗事故、医疗损害、、医疗合同、举证责任、责任竟合、违约责任、侵权责任、过错责任、严格责任、过错推定责任、公平责任、赔偿金

一，医疗纠纷的概念和分类

医疗纠纷是民事纠纷在医疗服务领域中的特殊体现，是有关当事人对医疗服务的某一特定事项发生意见分歧或矛盾的情况。为便于探讨和研究医疗纠纷的相关法律问题，我们为医疗纠纷作如下定义：

医疗纠纷是指发生在医疗卫生、预防保健、医学美容等具有合法资质的医疗企事业法人或机构中，一方（或多方）当事人认为另一方（或多方）当事人在提供医疗服务或履行法定义务和约定义务时存在过失，造成实际损害后果，应当承担违约责任或侵权责任，但双方（或多方）当事人对所争议事实认识不同、相互争执、各执己见的情形。

定义满足4个要件：① 特定在医疗服务领域；② 当事人都是合法民事主体；③争议事实是过失行为；④ 过错责任处于待定状态。此概念涵盖了有过失和无过失的所有情形，体现了医疗纠纷概念的外延和内涵，排除了发生在医疗行业的其他纠纷，如工程建设合同纠纷、医疗设备和药品买卖合同纠纷、人事仲裁、劳动纠纷等。

引发医疗纠纷的原因很多，概括分为6大类：1，诊疗行为存在过失并造成损害结果，如4级12等医疗事故和非医疗事故的医疗过失行为；2，虽有诊疗过失但未造成损害结果，如手术中误伤相邻组织但及时处理愈合；3，不存在诊疗过失但确有损害结果，如麻醉意外，手术并发症，药品不良反应等；4，生物药品、器械设备、耗材敷料等医疗供应品发生意外，包括涉嫌产品质量责任的；5，患方对医疗风险认识不足，单方面误解，如早产儿本身就是新生儿脑瘫的致病因素；6，与诊疗行为本身无关的其他纠纷，如患者自残自杀或非医疗行为导致的人身财产损失等。

在上述第1类“诊疗行为存在过失并造成损害”中，包含了照我国现行法律法规确定的3个诉讼案由： 1，医疗服务合同纠纷；2，医疗事故损害赔偿纠纷；3，一般医疗损害赔偿纠纷。

医疗服务合同是指各类合法医疗机构和患者或一般消费者平等主体之间订立的以医疗服务或相关法定义务及约定义务为内容，约定双方或多方设立、变更、终止民事权利义务关系的协议。因医疗服务合同的订立、履行发生的纠纷与医疗事故纠纷和医疗损害纠纷一样，也是医疗纠纷的重要表现形式。

需要特别指出的是，医疗事故损害赔偿纠纷和一般医疗损害赔偿纠纷实际上同属于人身权侵权纠纷，从法律关系上分析，并没有将二者加以区别的必要。

2002年9月1日实施的《医疗事故处理条例》在给“医疗事故”下定义时，已经将其纳入一般侵权行为范畴，使其具备违法性、过失行为、损害结果以及过失与损害间因果关系4个基本要素，《条例》第2条规定“医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故”。从定义上看，“医疗事故”就是“医疗损害”，法律性质没有区别，只是“医疗事故”的评定和等级划分对卫生行政管理部门更具实际意义，它直接影响到医务人员的职称、职务和收入和医疗机构的综合评级，对民事赔偿责任的影响不大。

根据民法原理，因医疗纠纷产生的债权法律关系只能有合同之债和侵权之债2种，即医疗服务合同纠纷和医疗损害赔偿纠纷，且二者之间存在“责任竞合”。我国目前司法实践中允许3种案由并存，已经显见负面作用，但要达到法理上统一恐怕还有待时日，这既有立法层面上的原因，也有司法层面上的原因。

因此，本文作者认为医疗纠纷是一个中性词汇，它不必然体现法律责任和损害赔偿等法律属性；从逻辑学角度看，医疗纠纷是上行概念，它包括医疗事故、医疗过错、医疗损害、医疗意外和医疗合同等方面的纠纷，但不限于这些纠纷。我们应该把医疗纠纷视为一个集体名词，它只代表着一种责任不确定的争议状态，而真正体现法律意义的应该是其下行概念，如医疗合同纠纷，医疗事故纠纷和医疗损害纠纷等。

二，医疗纠纷的处理途径
无论什么原因引发了医疗纠纷，也无论是否有违约或侵权的法律事实，只要有纠纷产生，就要有处理机制加以应对。目前处理医疗纠纷的途径主要是和解、调解和民事诉讼3种，我国尚未建立医事仲裁体系。

1，和解
所谓和解是没有第三方介入，双方当事人自己协商谈判，对各自诉讼权利和实体权利的处分。可分是诉讼前或诉讼中和解。如果是诉讼中和解的，应由原告申请撤诉，经法院裁定撤诉后结束诉讼，双方当事人再达成和解协议。由于和解协议不具有强制执行力，所以对双方的约束力很弱。实际生活中，当事人和解后反悔而诉讼的比较常见。在这种情况下，虽然原告不丧失起诉权，但通常丧失了胜诉权，因为除非和解协议符合《合同法》规定的无效合同或可撤销合同的法定情节，人民法院一般会认定和解协议合法有效，予以维持。

2，调解
调解是指在卫生行政机关、第三方法人或自然人，或着在法院的主持下，对当事人之间的医疗纠纷进行裁决的活动，分为诉讼外调解和诉讼中调解。诉讼外调解除仲裁机构制作的调解书对当事人有约束力外，其他机构或个人主持下达成调节协议而形成的调解书，均无约束力。当事人反悔，可向人民法院起诉，情况与和解相似。诉讼中调解则是发生在诉讼过程中，在法院主持下进行的调解，当事人达成协议并签收调解书的，调解书即生效，双方不能上诉，诉讼结束，调解书具有执行力。

3, 诉讼
民事诉讼是在案件当事人和其他诉讼参与人的参与下经人民法院开庭审理，查明事实、适用法律，对医疗纠纷进行裁决的活动。因为医疗纠纷案件的事实查证和责任认定通常需要医疗事故技术鉴定或司法鉴定，个别案例还需要尸体解剖检验，而这些工作都是一审时需要完成的，所以一审至关重要。一审判决不利，二审或再审的难度极大。

三，医疗纠纷的法律适用
浙江省杭州市人民政府


杭州市环境噪声管理条例实施细则　

杭政〔1989〕28号　

(1989年5月12日杭州市人民政府发布,1997年12月5日杭州市人民政府修订)

第一章 总 则



　　第一条 根据《杭州市噪声管理条例》(以下简称《条例》),制定本实施细则。
　　第二条 环境噪声管理部门职责划分:(一)杭州市环境保护局是环境噪声的主管机关,负责全市环境噪声的监督管理:
　　1.负责对公安、航政、铁路、民航、驻杭空军、区环保部门和街道办事处等噪声管理部门的管理情况实施检查、督促,汇总《条例》执行情况,定期向市政府报告;
　　2.负责对各噪声管理部门在《条例》执行中的组织协调;
　　3.负责对各噪声管理部门在《条例》执行中的业务指导;
　　4.负责对市属以上单位及部队在市区的工业噪声、建筑施工噪声的管理;
　　5.组织全市环境噪声测试评价,提出控制环境噪声规划;
　　6.负责统一印制噪声管理报表和处罚单据。
　　(二)公安部门负责对道路交通噪声的管理,协同街道办事处管理社会生活噪声。
　　(三)各街道办事处负责对所辖地区社会生活噪声的管理。
　　(四)市航运管理处负责对运河和钱塘江的杭州市区段航道船舶噪声的管理;西湖水域管理处负责对西湖湖面船舶噪声的管理;市河道管理所负责对其他内河船舶噪声的管理。
　　(五)杭州铁路分局负责铁路杭州市区段的铁路运输噪声的管理。
　　(六)民航省管理局和驻杭空军分别负责对民航和驻杭空军航空噪声的管理。
　　(七)区环保部门负责对区以及区以下所属单位的工业噪声和建筑施工噪声的管理;受市环境保护局委托,负责指导、检查、汇总街道办事处噪声管理工作情况。
　　(八)各噪声管理部门根据各自职责及全市环境噪声管理规划,制定切实可行的管理措施,落实管理机构、人员、岗位职责和监测制度等,定期向市环境保护局反馈噪声监督管理情况。
　　第三条 环境噪声标准适用区域:
　　(一)本市环境噪声适用区域,又称环境噪声功能区,共划分为二十一个地带,各自执行相应的《杭州市城市区域环境噪声标准适用区域划分的边界规定》和《杭州市城市区域环境噪声标准适用区域划分规定说明》(由市环保局另行颁发)。
　　(二)市环境保护局根据城市发展等情况,可调整功能区和地带范围,报市人大常委会、市政府备案后执行。
　　第四条 噪声管理人员进入所管范围现场检查时,环保和公安部门的噪声管理人员必须出示工作证;其他各噪声管理部门的噪声管理人员必须出示杭州市环境保护委员会所发检查证。
　　第五条 环境噪声管理人员必须严格保守被检查者的生产技术和工艺设备等秘密。



第二章 交通噪声



　　第六条 机动车的行车噪声允许标准按GB(1479—79)《机动车辆允许噪声》执行。
　　第七条 机动车辆噪声测量方法规范是:国家标准总局颁布的GB(1496—79)《机动车辆噪声测量方法》。
　　第八条 公安车辆管理部门应将机动车整车噪声和喇叭噪声列入年检项目之一,凡不合格者不得发给行驶执照;对于行驶中的机动车辆应实行不定期路检,噪声标准不合格者,不准行驶。
　　第九条 禁鸣喇叭路段严禁鸣喇叭;在非禁鸣喇叭路段行驶的机动车,昼间每次鸣喇叭不得超过0.5秒,连续不得超过三次;夜间禁止鸣喇叭。
　　第十条 市区河道范围:京杭运河南起三堡船闸,北至杜子桥;钱塘江西起珊瑚沙水库的主船道北岸水域,东至七峡渡;建成区内其他的一切河道。
　　第十一条 船舶噪声测量方法,参照国际标准化组织ISO(2922—1975)《声学———内河航道和港口船舶辐射噪声的测量》执行。
　　第十二条 火车进入市区,应严格执行《中华人民共和国铁路技术管理规程》中关于火车行驶听觉信号的规定。



第三章 工业和建筑施工噪声



　　第十三条 《条例》所指工业噪声,包括工矿企业的生产活动以及机关、团体、学校、商店、旅(宾)馆等事业单位、部队和个体户使用锯板机、鼓风机、引风机、冷冻机、凉水塔、各类泵等机械设备运行产生的影响周围环境的噪声。
　　第十四条 《条例》所指建筑施工噪声,系指在本市区范围内一切施工所产生的影响周围环境的噪声。
　　第十五条 根据杭州市《城市区域环境噪声标准》适用区域划分,超过区域环境噪声标准的单位必须向环保部门缴纳噪声超标排污费。噪声超标排污费收费标准为:
　　超标数分贝(A)1—3 4—6 7—9 10—12 13———15
　　月度收费(元)200—400 400—600 600—800 800———1000 1000———1200
　　超标15分贝以上,每3分贝加收500元。
　　(1)表中超标数是指一个声源(一般指噪声污染单位的同一定向的总声源)昼间或夜间超过所在功能区标准,如几个声源昼夜间都超标,则分别累计收费。
　　(2)超标的个位数以下采取四舍五入法计算,即大于0.5分贝数时进一位数。
　　(3)逾期仍未达到标准的,加倍征收超标排污费。
　　第十六条 《夜间作业许可证》申报发放程序和条件:
　　(一)确需在夜间进行有噪声污染的施工作业的单位,应事先如实填写申请表,报经环保部门审批,核发《夜间作业许可证》后方可施工;
　　(二)夜间施工的单位应缴纳超标排污费,标准为每1小时15元(不足1小时按1小时计)。
　　(三)有下列情况者可申领《夜间作业许可证》:
　　1.因天气恶劣昼间不能施工,或确需连续抢工的;
　　2.昼间运输汽车不能进入施工现场者;
　　3.有其他特殊原因者。



第四章 社会生活噪声



　　第十七条 市区社会生活噪声主要是指:
　　(一)用于各种目的喇叭噪声;
　　(二)各种音响器材如收、录机,电视机,管弦乐器,打击乐器和家用电器等产生的噪声;
　　(三)《条例》规定在禁止区域燃放的鞭炮声;
　　(四)高声叫买叫卖产生的噪声;
　　(五)其他影响环境安宁,干扰群众生活的噪声。上述社会环境噪声均不得超过相应功能区的噪声标准。
　　第十八条 凡有下列情况之一者,允许在规定时间和范围内使用广播喇叭:
　　(一)各级人民政府批准的集会和其他庆祝活动;
　　(二)课、工间操;
　　(三)道路交通疏导:
　　(四)抢险救灾等紧急情况。
　　第十九条 除以上所列四种情况以外,确需在市区街道、广场、公园等公共场所使用高音喇叭和其他声响大的发声设备的,须经环保部门和公安部门批准后方可使用。
　　第二十条 允许使用和经批准使用的高音喇叭必须严格控制音量,流动性喇叭不准超过85分贝,固定性喇叭不准超过80分贝;除特别情况外,夜间一律不得使用喇叭。
第二十一条 禁止一切商业服务单位和个体户在室外使用声响设备;室内声响设备,其声级应符合本区域环境噪声标准。
　　第二十二条 影(剧)院(场)、舞厅和音乐茶座等文化娱乐场所,必须采取有效的噪声防治措施,其声级不准超过相应区域的环境噪声标准。
　　第二十三条 禁止在市区使用铁轮车。
　　第二十四条 各街道办事处应逐步设立专(兼)职环保监督员,具体管理辖区内的社会生活噪声。



第五章 处 罚



　　第二十五条 对违反《条例》罚款金额的确定,以噪声超标数为依据,同时结合噪声污染影响面的大小以及群众反映等情况统一考虑。
　　第二十六条 有关管理人员执行现场检查任务时,要按管理规范认真做好现场记录;被检查单位负责人或代表应对检查事实签字认可,必要时亦可由其他有关人员签字作证。对于围攻或妨碍检查人员执行公务者,由公安部门根据《中华人民共和国治安管理处罚条例》处理。
　　第二十七条 对噪声管理部门的处罚不服的,必须在《条例》规定期限内提出书面申诉。
　　第二十八条 各噪声管理部门执行《条例》的罚(没)款,统一纳入市环境保护局环境保护专项资金管理,专款用于环境噪声的管理与防治。



第六章 附 则



　　第二十九条 《条例》昼夜时间划分执行国家的统一时分规定,夏季执行国家统一的夏令时间。
　　第三十条 本细则由杭州市环境保护局负责解释。
　　第三十一条 本细则自发布之日起施行。